HIV - Disfunção grave e progressiva do sistema imunológico.

Doença caracterizada por uma disfunção grave e progressiva do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Sua evolução pode ser dividida em 3 fases: infecção aguda, que pode surgir algumas semanas após a infecção inicial, com manifestações como febre, calafrios, sudorese, mialgias, cefaléias, dor de garganta, sintomas gastrointestinais, linfadenopatias generalizadas e erupções cutâneas. A maior parte dos indivíduos apresenta sintomas auto-limitados que desaparecem após algumas semanas. Entretanto, a maioria não é diagnosticada devido à semelhança com outras doenças virais. Em seguida, o paciente entra em uma fase de infecção assintomática, de duração variável de alguns anos. A doença sintomática, da qual a aids é a sua manifestação mais grave, ocorre na medida em que o paciente vai apresentando alterações mais acentuadas da imunidade, com o surgimento de febre prolongada, diarréia crônica, perda de peso importante (superior a 10% do peso anterior do indivíduo), sudorese noturna, astenia e adenomegalia. As infecções oportunistas passam a surgir ou recidivar, tais como tuberculose, pneumonia por Pneumocistis carinii, toxoplasmose cerebral, candidíase oroesofágica, meningite por criptococos e retinite por citomegalovírus, dentre outras. Tumores raros em indivíduos imunocompetentes, como o Sarcoma de Kaposi e certos tipos de linfoma, podem surgir, caracterizando a aids. A ocorrência de formas graves ou atípicas de doenças tropicais, como paracoccidioidomicose, leishmanioses e doença de Chagas, tem sido observada no Brasil.

SINONÍMIA: SIDA, aids, doença causada pelo HIV, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.

 ETIOLOGIA: vírus RNA. Retrovírus atualmente denominado como Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), com 2 tipos conhecidos: o HIV-1 e o HIV-2. Antes de 1986, era denominado como HTLV-III/LAV.

RESERVATÓRIO: o homem.

MODO DE TRANSMISSÃO: sexual, sangüínea (via parenteral) e da mãe para o filho, no curso da gravidez, durante ou após o parto e pelo aleitamento materno no período pós parto. São fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV: variações freqüentes de parceiros sexuais sem uso de preservativos; presença de outras DST concomitantes, utilização de sangue ou seus derivados sem controle de qualidade; compartilhamento ou uso de seringas e agulhas não esterilizadas (como acontece entre usuários de drogas injetáveis); gravidez em mulher infectada pelo HIV; e transplante de órgãos ou recepção de sêmen de doadores infectados. É importante ressaltar que o HIV não é transmitido pelo convívio social ou familiar, abraço ou beijo, alimentos, água, picadas de mosquitos ou de outros insetos.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO: é o período compreendido entre a infecção pelo HIV e a fase aguda ou aparecimento de anticorpos circulantes. Na grande maioria dos pacientes esse período varia entre 1 e 3 meses após o contato infeccioso, podendo ocasionalmente chegar a 6-12 meses em alguns poucos casos relatados na literatura médico-científica.

PERÍODO DE LATÊNCIA: é o período compreendido entre a infecção pelo HIV e os sintomas e sinais que caracterizam a doença causada pelo HIV (aids). As medianas desse período estão entre 7 e 12 anos, dependendo da via de infecção envolvida.

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: é variável, mas o indivíduo infectado pelo HIV pode transmitir durante todas as fases da infecção, sendo esse risco proporcional à magnitude da viremia e presença de outros co-fatores.

COMPLICAÇÕES: infecções por agentes oportunistas associados com o comprometimento predominante da imunidade celular, tais como citomegalovírus, herpes, cândidas, criptococos, P. carinii, T. gondii, M. tuberculosis e outras micobacterioses. Essas infecções podem ocorrer por reativação de foco endógeno e/ou infecção exógena. Pode haver complicações pelo aparecimento de Sarcoma de Kaposi e outras neoplasias.

DIAGNÓSTICO: a detecção laboratorial do HIV é realizada por meio de técnicas que pesquisam ou quantificam anticorpos, antígenos, material genético por técnicas de biologia molecular (carga viral) ou isolamento direto do vírus (cultura). Na prática, os testes que pesquisam anticorpos (sorológicos) são os mais utilizados. O aparecimento de anticorpos detectáveis por testes sorológicos ocorre num período médio de 6 a 12 semanas da infecção inicial. Denomina-se “janela imunológica” esse intervalo entre a infecção e a detecção de anticorpos por técnicas laboratoriais convencionais. Durante esse período, as provas sorológicas podem ser falso-negativas. Devido à importância do diagnóstico laboratorial, particularmente pelas conseqüências de se ”rotular” um indivíduo como HIV positivo e para ter-se uma maior segurança no controle de qualidade do sangue e derivados, recomenda-se que os testes de detecção laboratorial eventualmente reagentes em uma primeira amostra sejam repetidos e confirmados conforme normatização estabelecida pelo Ministério da Saúde.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: imunodeficiências por outras etiologias.

TRATAMENTO: nos últimos anos, foram obtidos grandes avanços no conhecimento da patogênese da infecção pelo HIV; várias drogas anti-retrovirais foram desenvolvidas e se mostram eficazes para o controle parcial da replicação viral, diminuindo a progressão da doença e levando a uma redução da incidência das complicações oportunistas, a uma maior sobrevida, bem como a uma significativa melhora na qualidade de vida dos indivíduos. Em 1994, foi comprovado que o uso da zidovudina (AZT) pela gestante infectada durante a gestação, bem como pelo recém-nascido, durante as primeiras semanas de vida, pode levar a uma redução de até 2/3 no risco de transmissão do HIV da mãe para o filho. A partir de 1995, o uso da monoterapia foi abandonado, passando a ser recomendação, do Ministério da Saúde, a utilização de terapia combinada com 2 ou mais drogas anti-retrovirais para o controle da infecção crônica pelo HIV. Atualmente, a terapia antiretroviral padrão recomendada é de 3 ou mais drogas, sendo o uso de terapia dupla uma situação execpional (certas situações de quimioprofilaxia para exposição ocupacional). São numerosas as possibilidades de esquemas terapêuticos indicados pela Coordenação Nacional de DST e AIDS, que variam, conforme a presença ou não de doenças oportunistas, valor da contagem de células TCD4+ e magnitude da carga viral plasmática. Os parâmetros para indicação de tratamento e dosagem dos medicamentos para os adultos são diferentes para as crianças. Por esse motivo, recomenda-se a leitura das Recoemendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes infectados pelo HIV”, “Recomendações para Profilaxia da transmissão Maternoinfantil e Terapia Anti-retrovral em Gestantes” e do “Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças”, ambos distribuídos pelo Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde para instituições que manejam esses pacientes. Não menos importante é enfatizar que o Brasil é um dos poucos países que financia integralmente a assistência ao paciente com aids na rede pública de saúde, com gastos, só em medicamentos, em mais de 1 bilhão de reais em 2001, atendendo mais de 100.000 pacientes em todo o território nacional.

OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: prevenir a transmissão e disseminação do HIV e reduzir a morbi-mortalidade associada à essa infecção.

NOTIFICAÇÃO: somente os casos confirmados deverão ser notificados ao Ministério da Saúde.

 DEFINIÇÃO DE CASO: entende-se por caso de aids o indivíduo que se enquadra nas definições adotadas pelo Ministério da Saúde: infecção avançada pelo HIV com repercussão no sistema imunitário, com ou sem ocorrência de sinais e sintomas causados pelo próprio HIV ou conseqüentes a doenças oportunistas (infecções e neoplasias). Os critérios para caracterização de casos de aids estão descritos nas publicações: “Revisão da Definição Nacional de Casos de AIDS em Indivíduos com 13 anos ou mais, para fins de Vigilância Epidemiológica”  e “AIDS e Infecção pelo HIV na Infância”.

 MEDIDAS DE CONTROLE 
⇒ PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SEXUAL: baseia-se na informação e educação visando a prática do sexo seguro, através da redução do número de parceiros e do uso de preservativos.

⇒ PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SANGÜÍNEA:
a) transfusão de sangue: todo o sangue para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para detecção de anticorpos anti-HIV. A exclusão de doadores em situação de risco aumenta a segurança da transfusão, principalmente por causa da “janela imunológica”;

b) hemoderivados: os produtos derivados de sangue, que podem transmitir o HIV, devem passar por processo de tratamento que inative o vírus;

c) injeções e instrumentos pérfuro-cortantes: quando não forem descartáveis devem ser meticulosamente limpos para depois serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartáveis, após utilizados, devem ser acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para que acidentes sejam evitados. O HIV é muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desinfecção (de alta eficácia). O HIV é inativado através de produtos químicos específicos e do calor, mas não é inativado por irradiação ou raios gama;

d) doação de sêmen e órgãos: rigorosa triagem dos doadores;

e) transmissão perinatal: uso de zudovudina no curso da gestação de mulheres infectadas pelo HIV, de acordo com esquema padronizado pelo Ministério da Saúde, associado à realização do parto cesáreo, oferece menor risco de transmissão perinatal do vírus. No entanto, a prevenção da infecção na mulher é ainda a melhor abordagem para se evitar a transmissão da mãe para o filho.