Fisioterapia no tratamento da incontinência urinária feminina

Incontinência urinária (IU) consiste em um problema de saúde pública comum entre as mulheres em qualquer período da vida e em todas as faixas etárias, cujo risco aumenta com a idade, podendo determinar uma série de consequências físicas, econômicas, psicológicas, emocionais, sexuais e sociais que poderão interferir de forma negativa em sua qualidade de vida. Os tipos de IU que mais acometem as mulheres são a IU de esforço (IUE), a bexiga hiperativa idiopática (BH) e a IU mista (IUM). Existem diversas formas de tratamento para a IU; o tratamento conservador fisioterapêutico tem sido considerado uma opção relevante nos últimos tempos. Este estudo tem por objetivo analisar a atuação da fisioterapia no tratamento da IU feminina. Baseou-se no levantamento de referências bibliográficas nacionais e internacionais. Concluiu-se que a atuação da fisioterapia é importante para o tratamento da IU, principalmente nos casos leves e moderados, pois proporciona a melhora e/ou a cura dos sintomas provocados pela IU e a melhora da qualidade de vida dessas mulheres. Além disso, consiste em um tratamento com menos reações adversas, não oneroso em relação aos tratamentos cirúrgico e medicamentoso, menos invasivo e de baixo custo em comparação a outras formas de tratamento.

Segundo a Sociedade Internacional de Continência (ICS), a incontinência urinária (IU) consiste em perda involuntária de urina pela uretra, que acarreta um problema social e higiêni­co, podendo ser objetivamente demonstrada. Trata-se de um problema de saúde pública encontrado em qualquer período da vida e em todas as faixas etárias, cujo risco aumenta com a idade, podendo determinar uma série de consequências físicas, econômicas, psicológicas e sociais que podem interferir na qualidade de vida das mulheres de forma negativa, levando-as a uma mudança de comportamento.

A prevalência da IU na população inglesa é de aproximada­mente 6%. Essa taxa varia de acordo com a idade e o sexo, o que totaliza 17 milhões de pessoas sofrendo desse mal. No Brasil, não foram encontrados estudos de grande escala sobre a preva­lência e a incidência da IU, no entanto, calcula-se que existam mais de 13 milhões de mulheres com diferentes tipos e formas da doença. Em Belo Horizonte, entre pacientes internadas em asilos e hospitais e com idade média de 72,2 anos, a prevalência de IU é de 48,2%.

De acordo com a ICS, os tipos de IU mais prevalentes na mulher são a incontinência urinária de esforço (IUE), a bexiga hiperativa idiopática (BH) e a incontinência urinária mista (IUM).4 

Na IUE ocorre perda de urina aos esforços, por exemplo, ao tossir, espirrar, pular, deambular, mudar de decúbito e rir intensamente. É o tipo mais comum de IU em mulheres, e sua prevalência pode variar de 15 a 56%, dependendo da população estudada e do critério empregado para o diagnóstico.

A BH é caracterizada por urgência miccional, acompanhada muitas vezes de polaciúria, noctúria e algumas vezes de urge-incontinência. Ocorrem contrações involuntárias não inibidas do músculo detrusor durante a fase de enchimento vesical que provocam a sensação de urgência miccional, desencadeando abertura do esfíncter uretral e resultando em perda urinária com baixo volume vesical.

A IUM é caracterizada pela combinação dos sintomas da IUE associada à bexiga hiperativa.

Os sintomas da IU são diversos, e é necessária uma inves­tigação clínica completa para se estabelecer o diagnóstico. Essa investigação consiste em história clínica (início dos sintomas, duração, gravidade, condições associadas e des­crição do impacto na qualidade de vida da mulher), exame físico (análise da mucosa vaginal, de sinais de dermatite amoniacal, de atrofia pelo hipoestrogenismo, avaliação da força de contração voluntária do assoalho pélvico, do tônus do esfíncter retal, da sensibilidade do períneo e dos refle­xos sacrais, além de eventuais distopias genitais), diário miccional, teste do cotonete, teste do peso do absorvente (pad-test), teste de enchimento vesical, estudo urodinâmico e ultrassonografia.

Seguindo o diagnóstico estabelecido, o tratamento da IU pode ser cirúrgico ou conservador. O tratamento cirúrgico envolve procedimentos invasivos que podem ocasionar complicações, são de alto custo e podem ser contraindicados em alguns casos ou, às vezes, rejeitados pelas próprias pacientes. Os índices de cura podem variar de 80 a 98% imediatamente após a cirurgia, mas há a possibilidade de recidivas em torno de 30% dentro de um período de cinco anos, sendo que o principal motivo pode ser a fraqueza da fáscia endopélvica, além de um trânsito transobturatório e retropúbico.

Existem diversas possibilidades para o tratamento conser­vador da IU, dentre esses estão o tratamento medicamentoso e a fisioterapia. O tratamento medicamentoso está indicado para a bexiga hiperativa e, em particular, quando os sinto­mas iniciarem com o hipoestrogenismo do climatério. Na IU, o tratamento medicamentoso visa ao relaxamento da musculatura detrusora por meio do uso de anticolinérgicos, antiespasmódicos (como a oxibutinina) e antidepressivos tricíclicos. O medicamento é uma das opções de tratamen­to para a incontinência urinária de urgência ou mista, mas muitas vezes associa-se a efeitos colaterais, com incidência que varia de 2 a 66%, o que leva ao abandono do tratamento em grande parte dos casos.

Diante disso, atualmente, vem crescendo o interesse pelo tratamento conservador fisioterapêutico.

Atuação da fisioterapia

Por volta dos anos 1950, Arnold Kegel, médico ginecologista, foi o primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino para tratar a incontinência urinária. Nesse período, muitos fisioterapeutas do Reino Unido estive­ram empenhados no tratamento da IU, usando os exercícios para o assoalho pélvico (cinesioterapia) e a eletroestimulação vaginal.4 Um estudo relatou um índice de cura de 84% e uma melhora não só na continência urinária, mas também no prazer sexual.

Em 1992, a Sociedade Internacional de Continência (ICS) validou cientificamente as técnicas de reabilitação do assoalho pélvico para tratamento de distúrbios perineais e, como conse­quência, o reconhecimento e a valorização desses métodos foram crescendo cada vez mais. 

Assim, dependendo do tipo e da severidade da IU, o tra­tamento fisioterapêutico tem sido recomendado como uma forma de abordagem inicial, podendo ser utilizado de forma individual ou em combinação à cirurgia na forma de terapia adjuvante e pré-operatório, em casos em que não houve su­cesso no tratamento cirúrgico, e combinado ao tratamento medicamentoso.

A fisioterapia proporciona à mulher com IU a melhora e/ou a cura do grande desconforto sintomático, é um tratamento menos invasivo e pouco oneroso em relação ao tratamento cirúrgico. Entretanto, seu sucesso depende da motivação, assiduidade, perseverança, empenho da equipe multiprofissional envolvida e principalmente da paciente.

Os objetivos da intervenção fisioterapêutica são informar, educar ou reeducar, melhorar a percepção da musculatura do assoalho pélvico (MAP), melhorar a força de contração das fibras musculares da MAP e estimular bons hábitos de vida, como a prática de atividade física. Tudo isso pode ajudar a fortalecer os músculos necessários para manter a continência urinária e a organizar a ação do sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático nas contrações involuntárias do músculo detrusor.3,6 Acredita-se que a fisioterapia tem apresentado resultados expressivos para a melhora dos sintomas da IU em até 85% dos casos.

A reeducação da musculatura do assoalho pélvico é funda­mental no programa que busca a prevenção, melhora ou mesmo a cura da IU e a melhora da função sexual. Os melhores resultados do tratamento fisioterapêutico da IU são obtidos nos casos com comprometimento leve ou moderado. Para isso, é necessária a escolha adequada de diferentes técnicas, como a cinesioterapia da MAP e a eletroestimulação vaginal.

A cinesioterapia da musculatura do assoalho pélvico (MAP) é o único método que não possui contraindicações, não tem efeitos colaterais, pode ser realizado individualmente ou em grupo e é considerado um tratamento eficaz para a melhora ou a cura de muitos casos, mantendo os seus efeitos por mais de cinco anos.5,12,16 Pode ser realizada em diferentes posições, como deitada em decúbito dorsal com os membros inferiores (MMII) estendidos e fétidos, sentada e em pé. Com a evolução, pode-se associar a cinesioterapia a movimentos resistidos, por exemplo, com uma bola.

A cinesioterapia da musculatura do assoalho pélvico objetiva exercitar os músculos perineais para o tratamento da hipotonia do assoalho pélvico, pois a melhora da força, do tônus e da função dessa musculatura favorecerá uma contração consciente e efetiva nos momentos de transmissão da pressão para a uretra diante do aumento da pressão intra-abdominal, evitando-se as perdasurinárias, o que proporcionará um reforço para o mecanismo de continência.

A maioria das mulheres é incapaz de realizar uma contração somente pela simples instrução verbal, por isso é importante e necessário o acompanhamento de um fisioterapeuta especialista. A informação e a conscientização da MAP representam uma fase essencial na reeducação.12 A contração correta mostra-se muito eficaz no tratamento da IU, pois determina melhora no controle esfincteriano, no aumento do recrutamento das fibras muscula­res tipo I e II e no estímulo da funcionalidade inconsciente de contração simultânea do diafragma pélvico, o que aumenta o suporte das estruturas pélvicas e abdominais e previne futuras distopias genitais.

Em estudo que envolveu a cinesioterapia como tratamento clínico da IU, observou-se a redução dos episódios de IU de 56 a 95%, sendo que os melhores resultados foram observados nas mulheres que tiveram boa motivação para persistir, realizando diariamente a cinesioterapia pélvica.

Outro estudo objetivou comprovar a eficácia da cinesioterapia na restauração da musculatura perineal de mulheres, sem distin­ção de faixa etária, com IUE. Concluiu-se que a cinesioterapia é eficaz na recuperação do tônus muscular. Apesar de os resultados indicarem ganho satisfatório de tônus muscular, diminuição ou até a ausência de perda de urina, um tempo maior de treinamento poderia demonstrar maior eficácia.17,18 Alguns estudos sugerem que a cinesioterapia da MAP melhora em torno cerca de 60 a 90% dos casos de mulheres com IUE.

A estimulação vaginal, dependendo do tipo de frequência de corrente utilizada, inibe o músculo detrusor, diminui o número de micções e aumenta a capacidade vesical. Pode também determinar o aumento da força de contração do músculo elevador do ânus e do comprimento funcional da uretra, resultando em uma melhora da transmissão pressórica intra-abdominal. 

Está indicada no tratamento da IUE, da BH e da IUM, com respostas bastante promissoras.Os efeitos colaterais descritos com a eletroestimulação vaginal são raros, com destaque para dor, irritação vaginal e infecção urinária. 

Diversos estudos afirmam que a eletroestimulação vaginal é uma terapêutica efetiva para o tratamento da IU.4,18-20 Para alguns autores, utilizado de forma isolada, esse tratamento não mostrou resultados satisfatórios. No entanto, quando associado à cinesiote­rapia, pode ter mais eficácia, produzindo melhora substancial ou até mesmo cura nas mulheres com IUE, BH e da IUM.

Diante da presente revisão da literatura, conclui-se que a atuação fisioterapêutica é importante e eficaz no tratamento da IU, principalmente nas formas leves e moderadas, pois propor­ciona a melhora e/ou a cura dos sintomas provocados pela IU e a melhora da qualidade de vida das mulheres portadoras dessa enfermidade. Além disso, trata-se de um tratamento com menos reações adversas, menos invasivo e de baixo custo. 

No entanto, para o sucesso desse tratamento, as mulheres devem ter assiduidade, dedicação, perseverança e, após alta fi­sioterapêutica, dar continuidade às orientações domiciliares.