Corrimentos vaginais

O corrimento vaginal é um dos principais sintomas referidos em consultórios de ginecologia. Sua abordagem correta depende da identificação das principais causas de corrimento e de como fazer um diagnóstico fidedigno, permitindo uma conduta mais coerente e eficaz. A infecção vaginal é responsável pela maioria dos corrimentos, decorrente freqüentemente de candidíase, vaginose bacteriana ou tricomoníase. Estima-se que a freqüência dos corrimentos seja de 5-15% em clínicas ginecológicas em geral, enquanto que, em clínicas especializadas em doenças sexualmente transmissíveis (DST), possa atingir 32-64%. Não é possível diferenciar as causas de vaginite apenas pelos aspectos clínicos, entretanto alguns autores mostram que aspectos como sinais inflamatórios, odor de peixe e medida do pH são capazes de aumentar a sensibilidade no rastreamento dos corrimentos. Uma análise criteriosa dos métodos diagnósticos disponí- veis mostra aqueles mais adequados a depender da suspeita clínica. Por fim, o tratamento adequado deve ser instituído, baseado no diagnóstico correto, a fim de que o sucesso terapêutico seja atingido.

A queixa de corrimento genital se constitui em um dos principais sintomas referidos no consultório de ginecologia. A abordagem médica correta nestes casos envolve não apenas o aprofundamento na sintomatologia e busca de sinais positivos (exame físico), mas também a utilização de métodos diagnósticos com fins específicos e, por fim, a prescrição do tratamento adequado. Desde receitas populares até medicações de última geração, várias opções vêm sendo utilizadas no tratamento dos corrimentos vaginais, muitas vezes ineficazes por serem impróprias para o caso da paciente. Qual será a conduta do ginecologista frente às diversas apresentações clínicas dos corrimentos? Este artigo buscou fazer um levantamento atual de dados sobre as causas de corrimento e como fazer um diagnóstico fidedigno, permitindo uma conduta mais coerente e eficaz.

Principais Causas 
Os corrimentos vaginais incluem as mais diversas etiologias, infecciosas ou não. A infecção vaginal é sua principal causa, decorrente, frequentemente, de candidíase, vaginose bacteriana ou tricomoníase. As causas não infecciosas abrangem o corrimento fisiológico (por exemplo, durante o período ovulatório), processos alérgicos, vaginite atrófica (por deficiência estrogênica) e a vaginose citolítica.

Como Diagnosticar?
 Tendo em vista a alta freqüência dos corrimentos vaginais e sua variedade de etiologias, torna-se imprescindível o diagnóstico correto. Inicialmente, deve-se atentar para as características clínicas do corrimento. A candidíase típica manifesta-se com um fluxo esbranquiçado, grumoso, associada a ardor e prurido vulvar, dispareunia e sintomas urinários. Já a tricomoníase caracterizase por um corrimento amarelo-esverdeado, abundante, bolhoso, com odor fétido.

O que é observado na prática, no entanto, é que não é possível diferenciar as causas de vaginite apenas pelos aspectos clínicos. Apesar disso, um levantamento realizado evidenciou que a presença de sinais inflamatórios torna maior a suspeita de candidíase, enquanto que o odor de peixe aumenta a probabilidade de vaginose bacteriana (Anderson et al., 2004). Outro estudo mostrou um aumento na sensibilidade no rastreamento das vaginites, especialmente da vaginose bacteriana, quando foram associados sintomas clínicos e medida do pH maior que 4,5 (Thinkhamrop et al., 1999). A vaginose citolítica é uma entidade freqüente, apesar de pouco reconhecida, muitas vezes confundida com candidíase devido às suas características clínicas, apesar da vaginose citolítica não apresentar hiperemia vulvar. Seu diagnóstico é feito na ausência de microorganismos como Trichomonas, Gardnerella e Candida; número aumentadode lactobacilos no exame a fresco; evidência de citólise e pH entre 3,5 e 4,5 A vaginite descamativa inflamatória (VDI), patologia pouco conhecida, vem sendo considerada não como um diagnóstico propriamente dito, mas como uma apresentação clínica de diversas desordens, tais como líquen plano e o pênfigo vulgar (Murphy, 2004). Trata-se de uma vaginite exsudativa difusa, apresentando-se com irritação vaginal ou dispareunia. Ao exame físico, são observadas regiões eritematosas nas paredes vaginais com fluxo aumentado. O exame da secreção demonstra número elevado de leucócitos e células epiteliais escamosas imaturas, além de diminuição dos lactobacilos. Trabalhos têm descrito a VDI como a forma mais grave de uma entidade descrita recentemente, a vaginite aeróbica. Ela está associada a microorganismos aeróbicos, principalmente estreptococo do grupo B e Escherichia coli.

Tratamento
 Após ter sido feito o diagnóstico etiológico, é essencial adotar uma conduta terapêutica adequada. Os dados abaixo foram baseados nas orientações do Ministério da Saúde.

Vaginose Bacteriana 

O tratamento deve ser prescrito para todas as pacientes sintomáticas, para as gestantes e para pacientes que irão se submeter ao procedimento invasivo. Neste último caso, ainda há controvérsia se deve ser feita a profilaxia para todas as pacientes ou o tratamento após terem sido rastreadas. Estudos realizados mostram não haver melhora na resposta terapêutica, nem diminuição de recorrências em pacientes que tiveram seus parceiros tratados, não sendo, portanto, recomendado o tratamento sistemático dos mesmos.
 Os tratamentos de 1ª escolha são Metronidazol (500 mg, via oral, 12/12 h ou gel a 0,75%, uma aplicação vaginal ao dia, por 5 dias) ou Clindamicina (creme a 2%, uma aplicação vaginal ao dia, por 7 dias)
. Para gestantes, o esquema recomendado e comprovado por vários estudos é Metronidazol 250 mg, de 8/8 h, por 7 dias ou Clindamicina 300 mg, VO, 12/12 h, por 7 dias. A VB associada ao Mobiluncus pode ser tratada adequadamente com o esquema de Metronidazol 500 mg - 3 vezes ao dia.
No caso de VB associada à Ureaplasma ou Micoplasma, o tratamento recomendado é Azitromicina 1 g, via oral, dose única. Os estudos mais recentes apontam para uma resistência do Atopobium vaginae ao Metronidazol, sugerindo ser este agente uma possível causa de falha no tratamento.

 Alguns trabalhos têm sido realizados a fim de esclarecer qual o papel dos lactobacilos na etiopatogenia, prevenção e tratamento da VB . Para o tratamento das recorrências de VB, o CDC sugere utilizar outro regime recomendado, sem haver, entretanto, tratamento de manutenção. O uso de tinidazol, na dose única de 2 g via oral, vem sendo estudado para os casos de VB recorrente, com bons resultados

 Tricomoníase 
O tratamento considerado como de 1ª escolha é Metronidazol 2 g, VO, em dose única. Estudos mostram que a terapêutica tópica não é tão efetiva quanto aquelas que utilizam a via sistêmica. Gestantes acima do 1º trimestre podem utilizar o esquema por via oral. É imprescindível orientar a abstinência sexual e tratar o parceiro, por se tratar de doença sexualmente transmissível.



Candidíase 
A terapêutica para a candidíase dispõe de duas vias (tópica e sistêmica), sendo a eficácia semelhante em ambas. Em nossa experiência, a preferência pela via tópica se deve ao alívio mais rápido dos sintomas e ao efeito local e psicológico para as pacientes. Independente do tratamento escolhido, deve-se chamar a atenção para o fato de não ser necessária a utilização das duas vias simultaneamente. A terapêutica sistêmica deve ser implementada nos casos recorrentes ou de difícil controle.

Nos casos mais severos, recorrentes, causados por Cândida não-albicans ou em pacientes imunocomprometidas (candidíase complicada), o tratamento deve ser mantido por um tempo maior. Costumamos utilizar em nosso serviço ácido bórico a 3% em óvulos ou nistatina por 14 dias naqueles casos em que foram detectadas espécies de Cândida não-albicans. As opções para as gestantes incluem miconazol, terconazol ou clotrimazol tópico durante sete dias. Investigação e tratamento dos parceiros sexuais não são recomendados rotineiramente, porém alguns autores preconizam sua realização nos casos de candidíase vaginal recorrente.

Vaginose Citolítica
 O tratamento consiste em elevar o pH vaginal, utilizando duchas de bicarbonato de sódio (30-60 g em 1 L de água morna, 2 a 3 vezes por semana, durante 2 semanas). Nosso serviço costuma dispor também de creme vaginal com tampão borato pH 8,0 por 10 dias ou Clindamicina creme a 2% por 7 dias. Nas recidivas, o tampão pode ser mantido duas vezes por semana.

Vaginite Inflamatória Descamativa 
Entidade de reconhecimento complexo, é também de difícil tratamento. Alguns estudos têm mostrado, no entanto, boa resposta com corticosteróides associados à Clindamicina, via vaginal, por 14 dias, podendo-se manter, em longo prazo, duas vezes por semana ou mensalmente.

Ao  reconhecimento dos sinais e sintomas, devemos realizar testes diagnósticos para os corrimentos vaginais, permitindo que o ginecologista adote uma conduta terapêutica correta, efetiva e racional.